多款救命药有望商保报销 保费怎么定是关键

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经济观察报 见习记者 刘晓诺

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8月12日，国家医保局公布了通过2025年基本医保目录与商保创新药目录形式审查的药品名单。

此前中国仅有基本医保目录，其定位是“保基本”，对高价药物的覆盖不足。2025年首次出现的商保创新药目录，是对基本医保目录的补充。

商保创新药目录计划重点纳入的药品主要有以下特点：创新程度高，临床价值大，患者获益显著，但超出了基本医保“保基本”的定位。进入目录的药品会经历价格协商，药价有望降低，且商业健康保险可提供支付支持。

名单显示，总计有121款药品过了商保创新药目录的初审，半数以上属于抗癌药或罕见病药物。其中不仅有多款每盒万元的抗癌药，还有每针约9.8万元的基因治疗药物，以及5款1针上百万元的CAR-T药物等。

值得注意的是，通过形式审查只代表该药物符合申报条件，接下来还需经历专家评审和价格协商，正式的商保创新药目录预计于今年10月―11月公布。

8月15日，南开大学养老与健康保障研究所所长、中国医疗保险研究会常务理事朱铭来告诉经济观察报，商保创新药目录的落地方式还存在一些不确定性，比如纳入商保创新药目录的药品降价幅度能有多大、如何进行价格协商、如何与现有的商业保险对接、如何与DRG（按病种付费）政策衔接，仍需在实践中进行探索。

有5款百万元一针的CAR-T药物

本次申报商保创新药目录的药品，至少需要符合以下两个条件之一：2020年1月1日至2025年6月30日期间，经国家药监部门批准上市的新通用名药品；或在2025年6月30日前获批，且说明书适应症或功能主治疾病已被纳入国家卫健委罕见病目录的药品。

因此，正在申报商保创新药目录的，也有不少已经获批数年的自费药物，比如安斯泰来的白血病药物富马酸吉瑞替尼片，该药物最初于2021年获批，2025年在江苏省的挂网采购价为34273元。

据经济观察报统计，121款药物中，进口药有57款，占比47%。有超过20家外国药企申报，其中辉瑞有5款药物入选，强生和卫材有3款，默沙东、阿斯利康、BMS、罗氏、安斯泰来、武田、协和麒麟也各自有2款药物通过初审。

从治疗领域看，目前通过初审的药物中最多的是抗癌药，数量超过40款；其次是罕见病，有35款药物以罕见病的申请条件通过初审。比如BMS的明星抗癌药“O药”纳武利尤单抗，2018年即已在中国上市，此次便是适用了罕见病这一申报条件，同时申报了基本医保目录和商保创新药目录。

在癌症免疫治疗领域，近年来热门的PD-(L)1药物共有8款上榜，其中有5款是国产药。这类药物价格分布在几千元至数万元的区间，不考虑赠药等优惠，复宏汉霖（02696.HK）的斯鲁利单抗公开零售价约为5588元，而罗氏的阿替利珠单抗注射液公开价格为32800元。

在血液瘤领域以“天价”闻名的CAR-T药物，有5款通过了商保创新药目录初审。CAR-T药物每针的价格在100万元左右，即便叠加各种优惠，每针价格也在50万元左右。5款药物中，有3款正在准备同时冲刺基本医保目录，而另外两款来自复星凯特和药明巨诺（02126.HK）的CAR-T，自2021年获批以来，便多次尝试进入基本医保目录，均以失败告终。

在罕见病方面，商保创新药目录或有望缓解药物的支付难题，罕见病药物公司申报积极，有“罕见病第一股”之称的北海康成（01228.HK）有3款药物通过初审。

戈谢病名列我国第一批罕见病目录，中国理论患病人数约2800―7000人，全国累计确诊人数仅500余人。初审名单中有2款戈谢病药物，分别是武田的注射用维拉苷酶α、和北海康成的注射用维拉苷酶β。

名单中还有信念医药的波哌达可基注射液，这是中国首个获批的AAV基因治疗药物，用于治疗血友病，单瓶价格约9.3万元，据该公司介绍，经过慈善资助后，患者自付的治疗费用上限仍达279万元。

79款药物申报“双保险”

根据今年的医保国谈规则，国家医保局允许同一款药物同时申报基本医保目录和商保创新药目录。

药物通过初审后，将进行专家评审，若专家建议仅纳入其中一份目录，则各自进行谈判或价格协商；若专家建议先纳入基本医保目录、后纳入商保创新药目录，则先进行医保谈判，若谈判失败再进行价格协商。

因此，商保创新药目录对企业来说，也是一种“双保险”。据经济观察报梳理，共有79款药物同时申报了两种目录。

有些价格较低、更符合医保“保基本”定位的药物，也出现在商保创新药目录的初审名单中。比如河北创健药业的奥拉西坦片，这是一款用于治疗记忆与智能障碍的神经系统药物，网络售价约100元/盒。

还有两款中成药入围商保创新药目录。一款是广东富晖药业的岭南万应豆蔻膏，另一款是国药集团的当归补血汤颗粒，网络平台售价约为200元/盒。

此外，商保创新药目录初审名单也展现出了更丰富的可能性。中慧生物（02627.HK）的四价流感病毒亚单位疫苗，是名单中仅有的疫苗产品，每针319元。若该疫苗正式被纳入目录，将打破“预防性疫苗不进保险”的旧规。

关于最终有多少药能进入商保创新药目录，朱铭来认为，目前还难以判断，“如果参照医保国谈的经验去推测，第一份商保创新药目录可能会有三四十种药品，不会太多”。

保险业面临定价挑战

与医保国谈类似，纳入商保创新药目录的药物，可以因价格协商而降价。但朱铭来分析，商保创新药目录的价格协商，仍然具有一些不确定性：

第一，不同于医保谈判，商保创新药目录中的药品价格需要国家医保局、商业保险公司、药企进行价格协商，降幅能有多大并不确定。

第二，在医保国谈中，药企通过降价换来的市场规模是较为确定的，但商保是自愿参加，药企并不确定进入商保创新药目录后，能换来多大市场、能增加多少销售额。

第三，保险公司现有的产品本已涵盖了一部分创新药物，新增商保创新药目录后，会对保险的精算定价以及保费产生多大影响，保险公司尚缺乏精确的测算数据去评估。

此外，纳入商保创新药目录的药物，还会享受国家医保局的“三除外”支持，即：不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围。

朱铭来认为，“三除外”非常有利于商保的发展，但在相关政策背景下，保险公司更要重视如何给产品定价。

他解释道，在现行的DRG/DIP（按病种付费）支付体系中，一些高价值的药品可能会影响自费率考核，患者即便愿意全额自费，也难以从医院获得；而在“三除外”政策支持下，购买了一部分商保的患者就可以使用这类高价药物，但如果商保的价格又太高，患者会很难接受。

“保险公司不能只是开发出包含了商保创新药目录的产品，还要重视定价是否合理规范。”朱铭来认为，各方主体都应更加全面地考虑“三除外”政策如何落地的问题。

目前看来，如何让商保创新药目录更好地发挥作用，仍需“摸着石头过河”。国家医保局医药服务管理司司长黄心宇也曾在7月1日的发布会上说，商保创新药目录是一项新生事物，需要在实践中进一步探索完善。

朱铭来建议，商保创新药目录可以先在惠民保一类的产品上进行实验，有较为扎实的经验后，再逐渐扩展到其他商保产品。他还建议，要重视团体健康险的作用。

“如果商业健康保险仅靠个人投保，那么就只有有较高患病风险的人才会买保险，产品就会难以维持”，朱铭来说，“所以可以开发团体险产品，把健康的人和不健康的人都纳入进来”。他指出，近期上海多部门联合出台了《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》，其中便鼓励保险公司开发适合创新药支付的的团体险产品。

朱铭来指出，保险业主要考虑有两点，一是纳入商保创新药目录后，业务量能有多少增长，二是要保证产品不能亏损。这就需要保险业有更加科学的定价机制。

“目前保险公司与基本医保的数据对接还不够充分，只有在北京、上海等个别地区有数据交流，但还没有深入地分析。保险公司的相关经验并不足，还需要更多数据的积累，来提升定价技术。”朱铭来说。